Cerebral Paralizi’nin (CP) literatürde bir çok tanımı vardır. Ancak çok genel anlamıyla, doğum öncesi, doğum sırasında ya da doğum sonrası herhangi bir nedenle beynin hasar görmesi sonucu oluşan motor (ve bazı durumlarda mental) bozukluktur.
CP adale tonusunda bozukluk, anormal postür (duruş bozukluğu) ve bozuk hareket görünümüyle karşımıza çıkar. CP gelişimsel bir bozukluktur. Motor fonksiyonlarda bozukluğun yanında, duyu bozukluğu nistagmus, strabismus (gözde kayma, titreme gibi bozukluklar), zeka geriliği (mental retardasyon), davranış bozuklukları, öğrenme güçlükleri, dil-konuşma bozuklukları ve ağız-diş problemleri de görülebilir.
CP’nin tanımı ve tedavisinde önemli bir araştırmacı fizyoterapist olan Bobath, CP’yi “henüz gelişmemiş beyinde ortaya çıkan lezyonun santral (merkezi) sinir sistemi oluşumunu etkilemesi” olarak tanımlamaktadır.
Beyinde motor bölgenin (kol-bacakların tam kullanımı, yürüme, yemek yeme, merdiven çıkma gibi günlük yaşamı sürdürmeye yarayan hareket yeteneğini sağlayan beyin bölgesi) gelişimi 7-8 yaşlarında tamamlanır. Hamilelik döneminin başlangıcından 7-8 yaşlarına kadar beyinde oluşabilecek herhangi bir problem bu bölgenin fonksiyon bozukluğu olarak karşımıza çıkar. Ortaya çıkan tablo ise Cerebral Paralizi olarak adlandırılır.
CP’de beyin hasarı ilerleyici değildir. Fakat ortaya çıkan sorun ömür boyu devam eder.
CP’nin görülme sıklığı hakkında çok net bilgiler olmamakla birlikte, ABD’de ölçülen oranlar dünya geneli için bir kıyaslama olanağı verebilir; Amerika Serebral Paralizi Derneği’nin verilerine göre, ABD’de toplam nüfusun % 0.2’si (1000’de 2) CP’li. Buna göre ABD’de yaklaşık 1.000.000 CP’li var. Bu rakama her yıl 5000-7000 bebek ekleniyor. Ülkemizde ise bu konuda yeterli ve güvenilir bir istatistik olmamakla birlikte, toplam nüfus içerisindeki CP’li oranının % 1.66 (600’de 1) olduğu tahmin edilmektedir. Buna göre Türkiye’de yaklaşık 700.000 CP’li bulunmaktadır.
Türkiye’de oranların fazla olması akraba evlilikleri, hamilelik döneminde geçirilen hastalıkların fazla olması ve bakım şartlarının yetersizliği, doğum şartlarının olumsuzluğu, bebek bakım hizmetlerinin yetersizliği, ilk çocukluk yıllarında bebeklerde bulaşıcı ve ateşli hastalıkların fazlalığı ve beslenme yetersizliği gibi nedenlere bağlanmaktadır.
NEDENLERİ:
Doğum öncesi (Pre-natal) nedenler:
1-) Genetik durumlar
2-) Hamilelik döneminde geçirilen enfeksiyonlar
3-) Rubella, herpes.
4-) Fetal anoksi (Bebeğin anne karnında oksijensiz kalması; beyin kanamasına neden olur.)
5-) Plesentanın gelişim bozukluğu ya da erken ayrılması
6-) Rh uyuşmazlığı (eritroblasis fetalis, hemolitik anemi, hiperbilurunemi)
7-) Metabolik hastalıklar (diabetes mellitus, hamilelik toksemisi)
8-) Gelişimsel bozukluklar (vasküler ya da iskelet yapıda)
9-) Beslenme bozuklukları
10-) Sigara, alkol ya da madde bağımlılığı
12-) Annenin enzim veya L-Dopa tedavisi görmesi
13-) Akraba evlilikleri
14-) Annenin aldığı ilaçlar (Zorunlu hallerde, doktor kontrolü dışındakiler)
15-) Hamilelik döneminde geçirilen tıbbi müdahaleler (Diş çekilmesi, operasyon, röntgen vb...)
Doğum sırasında (Peri-natal) oluşan nedenler:
1-) Zor doğum (Anoksi), plesentanın erken ayrılması, plesenta previa, uzayan doğum.
2-) İlaç sedasyonuna bağlı asfiksi nedeniyle beyin kan damarlarında kompresyon ve yırtılma
3-) Prematüre (erken doğum), postmatüre (geç doğum)
4-) Kordon komplikasyonları
5-) Geliş anomalileri (makat doğum, ayaktan geliş)
6-) Forseps ya da vakumla doğum
Doğum sonrası (post-natal) nedenler:
1-) Düşük doğum kilosu
2-) Vasküler hadiseler ve intrakranial hemoraj
3-) Kafa travması
4-) Ensefelopati
5-) Toksik durumlar
6-) Kardiak arreste bağlı anoksi
7-) Nöbetler (Konvülzyon, epilepsi)
8-) Tümör
9-) Viral ve bakteriyal beyin enfeksiyonları
10-) Sarılık (Hiperblirunemi)
11-) Menenjit
CEREBRAL PARALİZİDE TEDAVİ VE REHABİLİTASYON:
CP, tıbbi yaklaşım ve rehabilitasyon yaklaşımı olarak iki yönlü ele alınmalıdır;
Tıbbi yaklaşım teşhisle başlar. CP teşhisi Pediatrik Nörolog başta olmak üzere, ilgili hekimler tarafından konulur. CP’li hastada direk CP’ye yönelik etkin bir ilaç yoktur. Ancak hastalıkla seyreden konvülzyon (havaleler) ve epilepsi için yaygın şekildi ilaç kullanılmaktadır. Bunun yanında kaslardaki aşırı sertliği önlemek için de bazı ilaçlar kullanılmaktadır. Bu konuda ayrıntılı bilgi çeşitli hastanelerin Pediatrik Nöroloji Servisi Hekimlerinden alınabilir.
Rehabilitasyon yaklaşımları : CP’li çocukta bir çok sorun bir araya gelerek aile ve çocuk için yaşamı güçleştirir. Bu nedenle problemlerin iyi bir şekilde tanımlanması çok önemlidir. Ancak bilimsel ve bilinçli yaklaşım CP’li çocuğun daha bağımsız bir yaşama kavuşmasını sağlayabilir.
CP’li çocuğun klinik tablosu, CP’nin nedenine, lezyonun şiddetine, şekline ve diğer komplikasyonların olup olmadığına bağlı olarak çocuktan çocuğa farklılık gösterir. Bu nedenle her çocuğun tedavi ve rehabilitasyon programı farklılıklar içerir.
CP’li çocuklarda görülen problemlerin en aza indirilmesi ve onların topluma kazandırılması çok yönlü bir rehabilitasyon programıyla sağlanabilir. Ailenin eğitiminden, çocuğun fiziksel çevresinin düzenlenmesine kadar bir dizi sorun hesaba katılmak ve rehabilitasyonun alanı içine dahil edilmek zorundadır.
CP’li ÇOCUKTA REHABİLİTASYONUN AMAÇLARI:
1-) Çocuklarda görülen hareket bozukluklarını en aza indirmek
2-) Oluşabilecek kas-iskelet sistemi bozukluklarını önlemek, postür bozukluklarının oluşmasını engellemek
3-) Yapılması gereken hareketlerde rol alması gerekmeyen kas gruplarının relaksasyonunu sağlayarak aktivitenin daha düzgün ve daha az efor harcayarak yapılmasını sağlamak.
4-) Kas grupları arasındaki fonksiyonel dengeyi elde etmek.
5-) Mobiliteyi normal sınırlar içinde arttırmak için kısalmış veya zayıflamış kas gruplarını iyileştirmek.
6-) Çocuğu stimüle ederek daha düzgün bir vücut mekaniğine sahip olmasını sağlamak.
7-) Vücut segmentlerinin kontrolü ve tüm vücut düzgünlüğünü sağlamak.
8-) Mümkün olduğunca en normal ve rahat solunum paternini geliştirmek.
9-) Toraks kafesini mobilize ederek en iyi akciğer fonksiyonunu sağlamak.
10-) Çok az efor ile kontrollü bir solunum öğretmek.
11-) Sekresyonların atılmasına yardımcı olmak.
12-) Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız davranabilmeyi sağlamak
13-) Yardımcı araç, gereç ve cihazları belirlemek
14-) Eğer CP tablosuna eşlik eden, görme, işitme, konuşma ve zeka problemleri varsa bunların en aza indirilmesini sağlamak
15-) Aile eğitimi vermek ve CP’li çocuğun eğitimi konusunda aileye yol göstermek
16-) CP’li çocuğun yaşayacağı mekanların düzenlemesine yapmak
REHABİLİTASYON EKİBİ:
Fizik ve tedavi ve Rehabilitasyonun her alanında olduğu gibi, CP’li çocukların rehabilitasyonu da bir ekip tarafından yürütülür. Bir SP rehabilitasyon ekibinde şu uzmanlar yer alır;
1-) Doktor (Pediatrik Nörolog, Ortopedist, Pediatrik Cerrah, Çocuk Psikiatristi, Beyin Cerrahı, Kulak Burun Boğaz Uzmanı.... Hastalığın klinik yapısına göre bunlardan biri ya da bir kaçı)
2-) Fizyoterapist
3-) İş-Meşguliyet Terapisti
4-) İşitme-Konuşma Terapisti
5-) Psikolog
6-) Çocuk Gelişim Uzmanı
7-) Odyolog
8-) Özel Eğitim Uzmanı
9-) Sozyal Hizmet Uzmanı
CP’li çocuklarda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon asıl olarak Fizyoterapist, İş-Meşguliyet Terapisti ve İşitme-Konuşma Terapisti tarafından yürütülür. Yapılan bir çok araştırmaya göre CP tedavi ve rehabilitasyonunun 1 yaşından önceki dönemlerde başlamasının sonuç alınmasını kolaylaştırmaktadır. CP rehabilitasyonuna erken dönemde başlanması CP’li çocukta anormal kas tonusunun düzenlenmesi, normal motor gelişimin sağlanmasını kolaylaştıracak kas yapısındaki bozukluk nedeniyle oluşabilecek postür bozukluğu önlenebilecek ve çocuğun fonksiyonel olarak bağımsızlığı sağlanacaktır.
CP’de REHABİLİTASYON PROGRAMI:
1-) Egzersiz tedavisi
2-) Anormal postüral reflekslerin inhibisyonu
3-) Normal hareketlerin fasilitasyonu
4-) Denge reaksiyonlarının fasilitasyonu
5-) Ortez (cihaz) uygulamaları
6-) Ev programı ve aile eğitimi
7-) El-göz koordinasyonu sağlanması
8-) Uygun yardımcı araç gerecin belirlenmesi
9-) İşitme-konuşma terapisi
10-) Yemek yeme, giyinme oyun aktiviteleri gibi aktivitelerin eğitimi ; bileşenlerinden oluşur. Tüm bu uygulamalar, özellikle egzersiz uygulamaları deneyimli çocuk fizyoterapistleri tarafından yapılmalıdır.
Bilinmesi gereken en önemli şey CP tedavi ve rehabilitasyonunun çok uzun süren bir süreç olduğudur. Bebeğin büyümesiyle birlikte rehabilitasyon uygulamaları da devam eder. Rehabilitasyon çocuk bağımsız (ya da en az bağımlılıkla) yaşama yetisini kazanana kadar devam etmelidir.
CP’li çocuklar da diğer çocuklar gibi bir çok ihtiyacı olan çocuklardır. Ayrıca çoğu CP’li çocuk diğer çocuklar gibi gelişebilir. CP fiziksel bir özürdür. Az oranda zeka yetersizlikleri, görme, konuşma, işitme ve algı bozuklukları fiziksel özre eşlik etse de ilerleyici değildir. Bilinçli bir yaklaşım ve etkili rehabilitasyon ile yetersizlikleri en aza indirmek mümkündür.
REHABİLİTASYON SÜRECİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR:
1-) Egzersizler aile tarafından öğrenilmeli ve evde tekrar edilmelidir.
2-) Egzersizler çok uzun ve sıkıcı olmamalıdır. Oyun aktiviteleri ile birleştirilerek yaptırılmalıdır.
3-) CP’li çocuklarda mental ve duyusal engeller yüzünden genellikle yetersiz olan iletişim kurma yeteneğini arttırmak için sesli ve renkli oyuncaklar ya da objeler kullanılmalıdır.
4-) CP’li çocuğun kontrolü en az 3 ay aralıklarla, pediatrik nörolog, pediatrist, gerekirse ihtiyaç duyulan uzmanlık alanlarındaki hekimler, fizyoterapist, iş-meşguliyet terapisti, odyolog, çocuk gelişim uzmanı ve psikolog tarafından yapılmalıdır.
5-) Normal çocuk gelişimi izlenerek, CP’li çocuğun bu gelişimi yakalaması için ailenin çaba göstermesi gerekir. Ancak CP’li bir çocuğun sınırlılıkları iyi bilinmeli, normal bir çocukla kıyaslanmamalıdır. Fakat CP’li çocukta gelişimi sağlayabilmek için de erken yaşlardan başlayarak dil ve sosyal gelişim üzerinde durulmalıdır.
6-) CP’li bebeklerin taşınması terapistin gösterdiği şekilde destekli ve çevre ile iletişimini sağlayacak şekilde yapılmalıdır.
7-) Oturma, emekleme, ayakta durma gibi motor gelişim aşamaları terapistin uygun gördüğü zamanlarda başlatılmalıdır.
8-) CP’li çocuğun beslenmesi sırasında uygun oturma ortezleri (yardımcı cihazlar) ve destekli sandalye kullanılmalıdır.
9-) CP’li çocuğun etkilenme tipine göre beslenme şekli ve tipi de değişecektir. Bu konuda bir diyetisyenden bilgi alınmalıdır. Beslenme sürece sıvı yiyeceklerden katı yiyeceklere doğru ilerlemeli, beslenme pozisyonları terapistten uygulamalı olarak öğrenilmelidir.
10-) CP’li çocuk mümkün olduğunca uygun bir kaşık ile beslenmelidir. Okul çağına gelen çocuklar fiziksel özürlerine rağmen bir eğitim kurumunda eğitime başlatılmalıdır.
11-) Zeka problemi, algılama problemi olan çocukların eğitimi için özel eğitim uzmanlarının yardımı şarttır.
12-) Yürümeye başlayacak CP’li çocuklarda ayakkabı ve gerekiyorsa yürüme cihazının tipine karar vermek önemlidir. Bu seçim fizyoterapist kontrolünde yapılmalıdır.
13-) CP’li çocuklarda değişik psikolojik bozukluklar oluşabilir. Aile ve çevreyle uyumda zorlanan çocuklar için psikologlardan yardım alınmalıdır.
14-) CP’li çocukların evde sürekli bakıcılar ya da ebeveynlerle kalmaları doğru değildir. Normal çocuklarla da iletişim kurabileceği ortamlar yaratılmalıdır.
15-) Havale (konvülzyon) geçiren çocuklar için muhakkak pediatrik nöroloğa başvurulmalıdır.
16-) CP’li çocuklar aşırı koruma altına alınmamalı ve yapabilecekleri aktivitelere fırsat tanınmalıdır.